Анкета нутрициолога — заполните перед консультацией

1 О вас

Основная информация для связи

Ваш пол *

Мужчина Женщина

Имя *

Фамилия

Телефон *

Email

Возраст *

Рост, см

Группа крови

2 Параметры тела

Текущие и желаемые показатели

Текущий вес, кг

Желаемый вес, кг

Обхват шеи, см

Обхват груди, см

Обхват талии, см

Обхват бёдер, см

3 Образ жизни

Активность, сон и привычки

Занимаетесь ли вы спортом? Каким и как часто?

Сколько часов вы спите в будни?

6–8 часов Меньше 6 часов 8 и более часов Нет режима / бессонница

Употребляете ли вы алкоголь?

3–4 раза в неделю 1–2 раза в неделю Только по праздникам Не употребляю

Есть ли зависимость от кофе / кофеина?

Да, без кофе не могу 1–2 чашки в день Нет

Курите ли вы?

Да Нет

Регулярный ли у вас стул?

Да Нет

К концу дня вы полны энергии?

Да Чаще да, чем нет Чаще нет, чем да Нет, едва доползаю до кровати

4 Питание

Ваш рацион и пищевые привычки

Для чего вам нужна консультация? Что хотите скорректировать? *

Сколько приёмов пищи у вас обычно в день?

Опишите кратко ваш ежедневный рацион, начиная с завтрака

Пищевой дневник за 5 дней *

Опишите в свободной форме, что ели и пили каждый день, обязательно включите выходные дни.

Придерживаетесь ли вы какой-либо системы питания?

Вегетарианство Веганство Другая Нет

Принимаете ли витамины или БАДы? Какие и в какой дозировке?

Есть ли у вас аллергия? На что?

5 Здоровье

Медицинская информация для безопасных рекомендаций

Принимаете ли вы лекарства? Противозачаточные таблетки?

Есть ли у вас хронические заболевания?

Есть ли у вас диабет 1 или 2 типа?

Страдаете ли вы пониженным / повышенным давлением?

Повышенное Пониженное Пониженное, бывают обмороки Нет

Есть ли налёт на языке? Опишите

Есть ли проявления на коже? (дерматит, псориаз, зуд, акне и т.д.)

6 Только для женщин

Этот блок виден, так как вы выбрали пол «Женщина»

Регулярный ли у вас менструальный цикл?

Когда последний раз были у гинеколога?

Бывает ли молочница или другие проявления кандидоза?

Нет Несколько раз в год Часто

Планируете ли беременность в ближайший год?

Да Нет

Есть ли у вас дети?

Да Нет

Были ли неудачные или осложнённые беременности?

Да Нет

7 Готово!

Проверьте данные и нажмите кнопку отправки

Откуда вы узнали о нас?

Нажимая кнопку, вы соглашаетесь на обработку персональных данных. Информация используется только для подготовки консультации.

1 О вас

2 Параметры тела

3 Образ жизни

4 Питание

5 Здоровье

6 Только для женщин

7 Готово!

Анкета отправлена!