Анкета для консультации детей — Нутрициолог Ольга Угрюмова

1 Родитель и ребёнок

Контакты и основные данные ребёнка

Имя родителя *

Телефон *

Email

Имя ребёнка *

Возраст ребёнка *

Вес ребёнка, кг

Рост ребёнка, см

2 Рождение и раннее развитие

Как проходили роды и первые годы жизни

Способ рождения

Естественные, без осложнений Естественные, с осложнениями Кесарево сечение

Был ли ребёнок на грудном вскармливании?

Да Нет

Сколько раз ребёнок принимал антибиотики?

Ни разу Раз в год Очень часто

3 День, питание, активность

Режим дня и рацион ребёнка

Распорядок дня

Дневник питания за 5 дней *

Опишите в свободной форме, что ребёнок ел и пил каждый день, обязательно включите выходные дни.

Спортивные тренировки (регулярность и продолжительность)

4 Здоровье

Медицинская информация для безопасных рекомендаций

Хронические заболевания

Есть ли выявленная аллергия?

Постоянный приём лекарств или витаминов? Каких?

Опишите язык ребёнка с утра

Налёт, исчерченность, отпечатки зубов — если есть.

Проявления на коже?

Запах изо рта?

Запах пота?

5 Сон и темперамент

Поведение и сон ребёнка

Темперамент ребёнка

Импульсивный Быстрый Медлительный Неэнергичный

Опишите ночной сон

Тревожный, с частыми пробуждениями Лунатизм, разговор во сне Спокойный сон Бывает по-разному

Лёгкое ли пробуждение по утрам?

Встаёт сложно Встаёт раньше будильника Встаёт нормально

6 Готово!

Проверьте данные и нажмите кнопку отправки

Что беспокоит? Цель консультации

Откуда вы узнали о нас?

Нажимая кнопку, вы соглашаетесь на обработку персональных данных. Информация используется только для подготовки консультации.

1 Родитель и ребёнок

2 Рождение и раннее развитие

3 День, питание, активность

4 Здоровье

5 Сон и темперамент

6 Готово!

Анкета отправлена!